Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht




Hiermit entbinden ich,


___________________________
(Vorname, Name, Geburtsdatum)

alle Ärzte, die mich im Zusammenhang mit meiner folgenden Heilbehandlung

________________________________________

________________________________________

________________________________________


vom ________________ bis ________________

behandelt haben, von ihrer gesetzlichen Schweigepflicht und bitte darüber hinaus, den entsprechenden Haftpflichtversicherungsgesellschaften und auch Herrn Rechtsanwalt Schock, Halle/Saale, uneingeschränkt die erbetenen Auskünfte zu erteilen.


______________________________________________
(Datum und Unterschrift)